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汪履秋临证心得

来源:养肝网2015-06-21 个评论我要订阅
    1.慢性活动期,以清肝利湿为先慢性肝炎活动期常表现为黄疸加深,恶心欲吐明显,脘痞腹胀,纳少便溏。血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高,乙型肝炎表面抗原、e抗原阳性。此时主要是湿热邪毒,内蕴肝脾。病理因素以湿热为主,病变脏腑重在脾胃肝胆。因此治疗首先从清肝利湿着手,邪毒去,湿热清,则诸症自除。且清肝解毒能针对本病病因(乙型肝炎病毒)起治本作用。临床上他常用夏枯草、黄芩、黄柏、栀子、白花蛇舌草、土茯苓、地耳草、蒲公英、矮地茶等清肝利湿。黄疸明显者,加茵陈、鲜大麦苗等;黄疸日久不退者,加青黛、明矾;大便秘结者,加用生大黄通腑,即使大便正常者,通便也有利于邪毒的排出;谷丙转氨酶明显升高者,重用垂盆草、夏枯草、蒲公英、鸡骨草、山豆根等;乙型肝炎表面抗原和e抗原阳性者,重投土茯苓、地耳草、蒲公英、贯众、桑椹、大青叶等;胸闷、腹胀、苔腻者,加强化湿,常用车前子、滑石、泽泻、茯苓、猪苓、厚朴等淡渗分利,同时渗湿利尿也有利于邪毒的祛除。每味药用量15~30g。
  在清肝解毒时要注意苦寒不可太过,中病即止,因为慢性肝炎多是肝脾同病,过于苦寒,易损伤脾阳,不利于湿邪的祛除。并可适当配以白术、薏苡仁等健脾助运之品。利湿之品也不可过于久用,因为在慢性肝炎活动期因邪毒耗伤阴津,每有阴伤倾向,过分利湿则可加速阴伤。另外,在慢性肝炎活动期也不宜用补益之品,特别是表现为腹胀、便溏等湿困脾阳之证时,不可误认为脾气不足,而投补脾壅滞之剂。对于当归、白芍、枸杞子等阴柔之品,亦不宜过早投施,以免邪恋不去,病情缠绵。
  2.慢性迁延期,以健脾养肝为要慢性肝炎迁延期主要表现为全身乏力、不耐劳累、饮食量少、大便溏、右胁隐痛、头晕目眩、口干、少寐、面色少华等一派肝脾两虚之症状,多由湿邪困脾、阳气受损,或湿热久羁,热盛伤阴,或过用苦寒化燥,肝阴受劫。此时正虚是主要矛盾所在,必须以补气健脾、养肝柔肝为其治疗大法。补气健脾以参苓白术散为主,常用药如太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、黄芪、玉竹等;养阴柔肝主要以一贯煎加减,常用药如沙参、麦冬、石斛、当归、白芍、枸杞子等,或者用归芍六君子汤加减,既能健脾,又能养肝。健脾养肝对改善白蛋白、球蛋白之比也较好。他指出,在使用健脾养肝之品时必须注意补气健脾,不可过于温燥,否则会重伤其阴,而在养阴柔肝之际亦要注意不可过于滋腻,以免碍脾伤胃,阻滞气机。特别是后期演变成肝硬化腹水的患者,当归、白芍、熟地黄、山萸肉等更属禁忌。
  3.邪毒蕴结时,以化瘀疏肝为主慢性肝炎邪毒蕴结于肝,每易引起肝失疏泄,而见两胁隐痛、黄疸日久不退、胸闷腹胀等,故疏肝调气亦为临床必用之法。尤其是对黄疸明显的活动性肝炎或胆汁淤结之肝炎,疏肝之法每多有较好的疗效。疏肝理气主要用四逆散、逍遥散之类,药如柴胡、枳壳、川楝子、青皮、佛手等,其中柴胡必须重用,可用至10~20g,不必拘于“柴胡劫肝阴”之说。调气不能只限于疏肝,还有宣理肺气、升降脾胃等法,亦有利于气机的调畅。宣理肺气常用紫菀、苦杏仁、桔梗等。因肺主一身之气,肺气宣畅,则肝气易疏。脾胃为人体气机升降之枢纽,脾升胃降,则有利于肝胆疏泄功能的恢复。故临证之时,常配用升麻、柴胡升脾气,陈皮、半夏降胃气。他指出,疏肝调气药每多辛香温燥,用之不当亦有伤阴动血之虞,故临床除必须辨证准确外,尚要注意选用气味轻清、理气而不伤阴的药物,如玫瑰花、绿梅花、玳玳花、香橼皮等。对已有阴伤之象者,则又须配白芍、石斛、枸杞子等柔肝之品,刚中有柔,疏中有养,相得益彰。
  慢性病毒性肝炎因邪毒蕴结,肝失疏泄,气机不畅,还可致瘀血内停,临床表现为两胁刺痛、胁下肿块、面色晦暗、颜面赤丝血缕、舌质紫黯等。故化瘀之法亦为本病所常用,特别是在慢性肝炎肝脾大明显时,活血化瘀更是必不可少的方法。常用桃红四物汤、膈下逐瘀汤加减,药如桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、五灵脂等。胁下症块明显,常加用炮穿山甲、炙鳖甲等,甚者可用土鳖虫、莪术等,或用鳖甲煎丸。他指出,对于阴伤有热、络伤血溢的患者,活血药特别是破血之品多不宜使用。在选用活血化瘀药时亦应注意尽量辨证选用。如在急性活动期,宜首选牡丹皮、虎杖、赤芍等清热解毒活血之品;对伴有气滞者,宜选用既可理气,又能活血的药物,如郁金、川芎、川楝子等。
  4.症状繁多时,宜审证求因治疗
  (1)胁痛:胁肋为肝之分野,胁痛多由肝气郁结所致。故一般胁痛,多选用柴胡疏肝汤等疏肝调气。病久入络,则多用东垣复元活血汤化瘀通络。“百病多因痰作祟”,痰气郁阻者,还可加化痰通络的白芥子、制南星、橘络等。若疏之不应,则改用养阴柔肝法,取何首乌、枸杞子、白芍、生地黄等,或用清金制木法,药如沙参、麦冬、石斛等。
  (2)腹胀:腹胀有虚有实,实者多由血结于肝,气滞不行所致,治用行气活血之法;虚者多属脾虚不运,治当“塞因塞用”,以补气健脾为主,枳术丸为常用方;若脾虚水停,趋于臌胀者,则以春泽汤为主,健脾利水。常用鸡内金粉、莱菔子粉、沉香粉吞服,或用皮硝、丁桂散敷脐以消胀。
  (3)出血:本病后期肝肾阴伤,营热不清,络脉受损,每每出现齿鼻出血等,治疗多从泻火凉血着手,常用千金犀角散合泻心汤加减,其中犀角打粉或水磨,生地黄鲜者打汁效果尤佳,同时还常加用青黛、明矾、等以加强止血之力,三七粉、云南白药对各种出血均有效,亦可随证选用。
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